USO DEL GAS

La técnica de intercambio aire-gas representa una de las muchas acciones de nuestro quehacer dentro del área quirúrgica de oftalmología, conocerla, entenderla, enseñarla y aplicarla es nuestra labor. En esta presentación obtendremos los conocimientos, acciones de los gases, su aplicación, sus posibles complicaciones y objetivos (generales y específicos) de nuestra profesión. Tener una adecuada formación, y si es continuada mejor, supone poder dar respuestas a las demandas que nosotros nos podemos hacer y la que nos hacen los usuarios de nuestra sociedad.

Después de realizar una vitrectomía posterior, y hacer un intercambio completo de líquido por aire, se pudo observar que el aire sólo se mantenía durante unos pocos días en la cavidad vítrea. Ante esto no suele ser seleccionado (el aire) en los casos de desprendimiento de retina, vitreorretina proliferativa o agujeros de mácula. Dada esta situación se optó por una mezcla de gas-aire, que trae consigo un aumento del tiempo de permanencia dentro de dicha cavidad.

La decisión del gas a utilizar está en razón del taponamiento que desea, el oftalmólogo, producir. Así el hexafluouro de azufre (SF6) entre el 18 al 25% tiene una duración de 12 a 15 días. En cambio, el perfluoropropano (C3F8) entre un 12 al 15% tiene una acción entorno a 60 días.

La mezcla de aire-gas intraocular actúa en la reaplicación de la retina en dos sentidos o formas. En primer lugar la superficie de interfase del gas produce un tapón en la rotura retiniana, ante lo cual, evita el paso de fluido al espacio subretiniano aspirándose el líquido, reaplicándose la retina. En segundo termino, el menor peso del gas tiende a flotar en el espacio vítreo y emplaza la retina hacia el epitelio pigmentado es la fuerza de flotación del propio gas. La presión que ejerce sobre la retina puede asimismo estirar pliegues en un procedimiento escleral o en los márgenes de un desgarro. Para conseguir esta acción, la cabeza del enfermo debe adoptar una posición para que la burbuja de gas se dirija a al lugar deseado (coriorretinopexia).

Es importante determinar el gas a utilizar y el adecuado porcentaje del mismo, ya que los gases utilizados en la cirugía vítrea son de alto peso molecular y tienden a transferir elementos desde la sangre hacia el gas (tabla 1). Dicha transferencia se realiza en tres fases:


Fase de expansión. En esta fase para nitrógeno y otros gases (CO, O2) desde la sangre a la burbuja de gas. Esta situación tiene una duración aproximada de 6 a 8 horas,


Fase de equilibramiento. Existe un intercambio entre la burbuja y la sangre en ambas direcciones (especialmente nitrógeno).


Fase de disolución. Paulatinamente el gas va desapareciendo.



Como hemos podido referenciar anteriormente, los gases más utilizados son el SF6 y el C3F8, la elección de uno u otro dependerá de la patología de retina que se trate y el tiempo necesario para la adecuada conexión entre la retina desprendida y el epitelio pigmentado.

MATERIAL

El material necesario para realizar esta técnica es el siguiente:


Una jeringa de 50 centímetros cúbicos (cc) (estéril).


Tres filtros de 0,2 µm para gases (estéril).


Una llave de tres pasos (estéril).


Una aguja de 30 G (por si fuera necesario. Estéril).


Bombonas de gases (SF6 y C3F8).

MONTAJE

La primera situación es preguntar al cirujano oftalmólogo el gas que va implantar y la proporción de mezcla. Seguidamente colocaremos la llave de tres pasos a la jeringa de 50 cc, junto a los tres filtros. Conectaremos este conjunto a la bombona del gas elegido y el enfermero circulante procederá a la apertura de la misma. Al abrir la bombona, por presión, empujará el émbolo de la jeringa, deberemos sobrepasar un margen de seguridad respecto al porcentaje final a inyectar; es decir, si vamos a utilizar un 16%, deberemos coger como mínimo unos 15 cc de gas puro. Seguidamente desechamos el primer filtro (ya que ha estado en contacto con la bombona), a continuación expulsaremos el exceso de gas que tengamos en nuestra jeringa (en el ejemplo anterior deberemos desechar 7 cc de gas para tener como resultado 8 cc de gas). A continuación procedemos a tirar del émbolo de la jeringa para aspirar aire (la posición de la jeringa debe tener el émbolo hacia abajo para que estos gases por su alto peso no tiendan a perderse) hasta llegar a los 50 cc de mezcla. Volvemos a desechar el segundo filtro, y cerramos la llave de tres pasos, quedándonos con un filtro puesto (por si existiese alguna impureza dentro de la jeringa). La razón de la llave de tres pasos es la posición que adopta la jeringa en la mesa del instrumentista, es decir, en posición horizontal, con el riesgo de perdida de gas.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El cirujano oftalmólogo retira los elementos utilizados durante la vitrectomía (sonda de iluminación, vitreotomo, etc.) del interior del globo ocular y procederá al cierre de la esclerotomía nasal superior. A continuación realizará la sutura, sin ajustar, de la esclerotomía temporal superior, mientras tanto, el enfermero instrumentista habrá conectado la jeringa de 50 cc C con el porcentaje de mezcla de aire-gas deseada) al sistema de presión ocular posterior (PIO posterior), que parte del Millenium® 2.000, y llega al ojo a través de la cánula de infusión. Seguidamente, dicho enfermero, procederá a cerrar la entrada del aire (del sistema de PIO posterior) y empezará a inyectar la mezcla de gas, intentado mantener una presión constante, mientras que de forma pasiva sale el aire, a través de la esclerotomía temporal superior (deberemos vigilar que sale el gas y que no se produce resistencia durante la inyección). Inyectaremos aproximadamente unos 40 cc de dicha mezcla, reservado los 10 cc restantes, y procedemos al cierre de la llave de tres pasos que tenemos colocada en la jeringa. Sin demora el oftalmólogo ajustará la sutura de dicha esclerotomía.

Una vez suturada, se procede a la retirada de la cánula de infusión y al cierre de la escleroctomía temporal inferior. La cantidad de gas que puede salir del ojo mientras se realiza esta maniobra, se repone inyectando de nuevo un poco de la mezcla de gas que habíamos reservado (10 cc), con una aguja de 30 G, a nivel de la pars plana.



COMPLICACIONES DE LOS GASES

Los gases, como principios químicos, no son tóxicos para el ojo. Pero para alguna de sus propiedades o efectos físicos pueden causas problemas en dicho órgano. Dichos efectos son:


Aumento de la presión intraocular.


Glaucoma.


Opacidad del cristalino.


Gas subretiniano.


Rupturas retinianas o aumento de las mismas.

Queratopatía.


Movilización de lentes intraoculares.



VENTAJAS Y DESVENTAJAS

La utilización de los gases trae consigo unos efectos positivos y negativos que deberemos de conocer y sopesar.

Dentro de los aspectos positivos está la desaparición de cámara vítrea y la posibilidad de realizar nuevas inyecciones de gas en el postoperatorio (por si fuera necesario).

Desde el punto de vista de los inconvenientes destaca la duración limitada de dichos gases (dependiendo del gas) dentro del ojo, y la obligación por parte del paciente de adoptar una posición terapéutica prolongada (muy incomoda normalmente para el paciente). Este aspecto se tendrá en cuenta en cirugía a ancianos y niños, por el posible problema de cooperación.

BIBLIOGRAFÍA


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