Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis. Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla cuando es necesario.
La cirugía ocular, ya sea de catarata, córnea, glaucoma o retina, ha evolucionado hasta volverse altamente eficiente y predecible. Sin embargo, todavía pueden ocurrir complicaciones, que incluyen edema corneal y descompensación, subluxación del cristalino, pérdida vítrea, edema macular y desprendimiento de la retina. La mala posición del párpado puede producirse después de cualquier cirugía ocular, incluyendo ectropion,1 entropion2 y ptosis. La incidencia de ptosis después de cirugía de catarata se ha informado que llega hasta un 13 por ciento3; la proporción de entropión y ectropión después de cirugía de catarata, no es conocida.
La causa de la ptosis postoperatoria, es diversa, incluyendo edema postoperatorio, anestesia y técnica quirúrgica. Este artículo discutirá la evaluación, etiología, tratamiento y prevención de la ptosis después de cirugía ocular.
Clasificación de la Ptosis
La ptosis puede dividirse en sus etiologías, incluyendo miogénica, aponeurótica, neurogénica, mecánica o traumática.
La ptosis miogénica es típicamente causada por disgénesis congénita del músculo elevador o una distrofi a muscular adquirida. En la ptosis miogénica post-quirúrgica, el daño directo al músculo elevador puede ser debido al proceso de inyectar el anestésico en el músculo o a efectos miotóxicos de la anestesia.
La ptosis aponeurótica es una desinserción o dehiscencia de la aponeurosis del elevador de su posición normal en la superficie anterior del tarso. El uso de una sutura en brida o un espéculo de párpado rígido ha sido considerado en la cirugía de catarata como una causa de daño aponeurótico.
La ptosis neurogénica es un trauma a la innervación del músculo, y en el caso de ptosis postquirúrgica, los efectos prolongados de anestésico en la unión neuromuscular, causa este fenómeno transitorio. Esto también puede ser causado por susceptibilidad de ramifi caciones terminales anteriormente localizadas del nervio oculomotor a la anestesia local infi ltrada en el párpado por un bloqueo de Van Lint.
La ptosis mecánica ocurre cuando una masa, causa un tirón descendente en el párpado superior. En la ptosis postoperatoria, esto puede ser debido a edema o formación de hematoma en el párpado. Finalmente, la ptosis traumática es debida a trauma de contusión o de incisión a la aponeurosis del elevador. Todas las causas discutidas en las categorías anteriores pueden ser incluidas bajo el título de trauma.
La ptosis post-quirúrgica es una ptosis adquirida en la cual, la duración de la ptosis puede ayudar a determinar la etiología. La ptosis que se resuelve después de la cirugía es considerada ptosis transitoria o aguda; la ptosis que persiste después de la cirugía se categoriza como crónica o persistente.
Ptosis Transitoria
La ptosis transitoria, o ptosis que mejora durante el período postoperatorio, puede ser causada por edema del párpado, formación de hematoma (intraorbital o del párpado), reacción a cuerpo extraño, inflamación ocular y efectos de anestesia.
El edema postoperatorio, es probablemente la causa más común de ptosis transitoria. Puede ser derivado de infiltración directa de anestésico durante un bloqueo,6 o debido a compresión del párpado, por el espéculo de párpado contra el margen orbital superior. La mayoría de los casos de edema del párpado se resolverán en un plazo de 48 a 72 horas. El edema del párpado raramente persiste a los 10 días después de la cirugía; la presencia de inflamación ocular es típicamente la causa de edema prolongado del párpado. Algunos autores especulan que la presencia de edema del párpado puede causar ptosis persistente estirando o por dehiscencia de la la aponeurosis del elevador; otros estudios no encuentran ninguna asociación entre edema y ptosis después de tres a seis meses.
La formación de hematoma, normalmente secundario a la inyección local de los párpados durante un bloqueo de Van Lint, es una forma de ptosis mecánica. Sin embargo, incluso el hematoma intraorbital derivado de anestesia peribulbar o retrobulbar, puede causar una función limitada del músculo elevador y ptosis secundaria. Masaje ocular o compresión, después de la inyección puede limitar la formación de hematoma. La reabsorción de un hematoma puede causar fibrosis y adherencias entre el septum orbital y la aponeurosis del elevador y puede crear ptosis persistente.
La reacción a cuerpo extraño no se contempla como causa de ptosis. En la cirugía de catarata extracapsular, las suturas de nylon también pueden corroer a través de la conjuntiva que recubre y causar inflamación y edema en el párpado. La inflamación ocular e irritación de la superficie después de cirugía, también crean una ptosis transitoria, y reactiva. Con la corrección de la inflamación, el edema y la ptosis se resuelven.
La ptosis corta y transitoria, también puede ocurrir como una respuesta directa al bloqueo neuromuscular del músculo elevador. Esto puede relacionarse a un bloqueo retrobulbar o peribulbar con anestésico que baña el complejo elevador. Además, la infiltración en el párpado, puede afectar fibras distales del nervio oculomotor. La escogencia de anestésico puede determinar la duración de la ptosis, teniendo la lidocaína, una duración más corta que la bupivicaína.
El uso de hialuronidasa también puede alterar los efectos del anestésico local; actúa para aumentar el esparcimiento de anestésico entre niveles de tejido, por la acción del ácido hialurónico. Ningún estudio ha evaluado los efectos de la hialuronidasa directamente en la ptosis postoperatoria, pero un aumento de la disponibilidad de anestésico puede aumentar la incidencia de la ptosis. El ajuste del pH del anestésico también puede aumentar su disponibilidad; amortiguar un anestésico con bicarbonato puede aumentar el pH del anestésico local. En comparación a la hialuronidasa, los anestésicos amortiguados con bicarbonato tuvieron una proporción más alta de ptosis en un estudio. Esto puede ser debido a la disponibilidad aumentada de anestésico con la amortiguación o un aumento de la toxicidad debido al pH diferente.
Finalmente, el masaje ocular o compresión, pueden aumentar la disponibilidad de anestésico. Aunque se ha demostrado que disminuye el edema del párpado y la formación de hematoma, la disponibilidad aumentada de anestesia en el espacio peribulbar o retrobulbar puede aumentar la proporción de ptosis.
Si la ptosis persiste más allá de los efectos neuromusculares del anestésico, uno debe sospechar de los efectos miotóxicos de la anestesia. Un estudio demostró que la lidocaína causa degeneración del músculo humano 18 horas después de la inyección. La epinefrina eleva los efectos miotóxicos de la anestesia local. La recuperación de la función del músculo y la resolución de la ptosis ocurren ambos debido a la regeneración de las fi bras del músculo dañadas, e hipertrofi a de las fi bras musculares restantes; este proceso debería tomar entre ocho y 12 semanas.
Ptosis Persistente
Las causas de ptosis persistente o crónica, usualmente involucran daño a la aponeurosis del elevador o cicatrices en el complejo del elevador. El daño directo al músculo por vía de los efectos tóxicos de la anestesia o trauma por inyección directa en el músculo, normalmente se resuelven con la regeneración del músculo. La dehiscencia o separación de la aponeurosis del elevador de la placa tarsal no se cura por ella misma; por consiguiente, esta forma de ptosis no mejora durante el período postoperatorio.
Hay muchos factores implicados en la dehiscencia de la aponeurosis del elevador: el edema prolongado del párpado, el uso de suturas de reparo, y el uso del espéculo de párpado. Los médicos George L. Paris, y Marvin H. Quickert, fueron los primeros en suponer la causa de la dehiscencia aponeurótica después de cirugía ocular. Sentían que el edema de párpado prolongado causaba desinserción de la aponeurosis del elevador en pacientes más viejos que tienen una aponeurosis vulnerable. Esta patogénesis es similar a la de los pacientes de blefarochalasis y post-blefaroplastia, pacientes con edema prolongado del párpado. Sin embargo, otros estudios no han encontrado ninguna correlación entre el edema prolongado del párpado y la ptosis.
El uso de sutura de reparo durante la cirugía de la catarata, también ha sido implicado en la ptosis post-quirúrgica. La ptosis ocurre tanto, por agarrar el recto superior durante el pasaje de la sutura de reparo y tracción del recto superior por la sutura. El médico Michael Loeffler, y colegas demostraron que la visualización abierta del recto superior, versus el pasaje ciego de la sutura de reparo, agarrando el recto superior con el fórceps, disminuye la cantidad de ptosis postoperatoria. El efecto de la sutura se mejora con el uso de un blefarostáto. La tracción en el complejo recto/elevador superior, mientras el párpado superior es rígidamente fijado con un espéculo, puede causar marcada dehiscencia de la aponeurosis. Jignesh Patel y colegas, sin embargo, no encontraron ninguna diferencia significante de desarrollo de ptosis en pacientes que tenían una sutura de reparo, contra aquéllos que no la tenían.
Finalmente, el espéculo de párpado se ha indicado como una causa de ptosis persistente. Los efectos del espéculo de párpado no son dependientes del uso de una sutura de reparo. El médico John Linberg, y asociados demostraron ptosis después de cirugía refractiva en la cual no se usa sutura. Los autores especulan que el uso de un especulo rígido contra un especulo de alambre flexible, puede causar dehiscencia de la aponeurosis cuando el párpado es apretado o se hace parpadear fuertemente; un especulo de alambre produciría fuerzas así.
Intervención
Después de un examen completo en el cual se determina la etiología, se debe decidir si hay que intervenir. En la mayoría de los casos, la ptosis post-quirúrgica se resuelve con el tiempo, y por consiguiente la observación es la forma más prudente de intervención. Igual que en otras formas de ptosis traumática, este tipo de ptosis mejora típicamente en un período de seis meses. El médico Fereydoun Parsa, y asociados, informaron de un caso de resolución espontánea de ptosis después de 11 meses y sugieren la observación de la ptosis post-quirúrgica, durante un año.
La ptosis que no se resuelve, está típicamente derivada de la dehiscencia de la aponeurótica; esto es rápidamente reparado quirúrgicamente. Sin embargo, antes de considerar la intervención quirúrgica, se debe determinar si el paciente es afectado por la ptosis. En un estudio, sólo 18 por ciento de pacientes con ptosis postoperatoria, notaron un cambio en la posición de su párpado. 8 Finalmente, los planes de cirugía ocular contralateral, tienen que ser determinados. Si un paciente está planeando cirugía ocular en el otro ojo, la intervención quirúrgica para la ptosis debería retardarse, dado que el segundo párpado corre un riesgo similar de ptosis postoperatoria.
La ptosis después de cirugía ocular es susceptible de ser reparada a través de un acercamiento externo por vía del pliegue del párpado y reparación de la dehiscencia de la aponeurótica o un acercamiento transconjuntival con Mullerectomía para ptosis mínima. El acercamiento anterior es más lógico dado que se dirige directamente a la dehiscencia de la aponeurosis del elevador. Además, los pacientes con un elevador con dehiscencia, tendrán una altura de pliegue de párpado aumentada y un defecto del sulcus superior derivado de la retractación de la almohadilla de grasa pre-aponeurótica. La resección externa del elevador, a través del pliegue anatómico del párpado está dirigida a resolver todos estos problemas; un acercamiento interno, no lo hace. Sin embargo, para una ptosis mínima de 1 a 2 mm, una Mullerectomía puede ser apropiada.
Prevención
La prevención de la ptosis post-quirúrgica es una parte esencial de la cirugía ocular moderna. Incluso, si un paciente logra una excelente agudeza visual después de cirugía de catarata, la función del paciente puede estar limitada por ptosis postquirúrgica. Por consiguiente, un cirujano debe tomar un papel activo al prevenir este problema.
La escogencia de la anestesia puede determinar si el elevador se expone al riesgo de desarrollar ptosis. La anestesia tópica elimina todos los problemas de la anestesia local, incluyendo el hematoma y edema del párpado y los efectos miotóxicos en el elevador. Si se necesitara acinesia del párpado, un bloqueo retroauricular Nadbath es mejor que un bloqueo de párpado de Van Lint. Si se requiere acinesia ocular, una ventaja teórica puede existir con la anestesia peribulbar contra la anestesia retrobulbar con menor daño directo a los músculos. Sin embargo, dos no encontraron ninguna diferencia significativa entre estas dos formas de anestesia. El uso de masaje ocular y compresión puede disminuir la cantidad de edema del párpado y formación de hematoma, pero puede aumentar la cantidad de anestesia disponible para miotoxicidad. El uso de hialuronidasa también es polémico; puede limitar la cantidad de volumen de la anestesia necesaria, pero puede aumentar la distribución de anestesia alrededor del complejo del elevador.
La técnica quirúrgica también puede determinar la exposición a factores de riesgo de ptosis postoperatoria. Un cirujano eficiente, puede limitar el tiempo quirúrgico y así las complicaciones del párpado derivadas de la inflamación ocular o efectos compresivos del uso prolongado de un espéculo de párpado. También, el desuso de suturas de reparo o un espéculo rígido limitará estos factores en la ptosis. Si una sutura de reparo es necesaria para la fijación del globo, la visualización directa del recto superior con la disección a través de la conjuntiva y la cápsula de Tenon, durante la colocación de la sutura, limitará el daño al complejo del elevador. Una sutura episcleral o de tracción de la córnea, también puede ser considerada. El uso de un espéculo de alambre flexible y la limitación de la tensión que se extiende en los párpados, también pueden limitar la mala posición postoperatoria del párpado. Si se requiere un espéculo rígido, la aquinesia del párpado con anestesia podría limitar el daño aponeurótico.
La técnica quirúrgica también puede disminuir la incidencia de ptosis; un estudio encontró una incidencia más alta de ptosis en la extracción de catarata extracapsular, contra facoemulsificación, a las ocho semanas. Sin embargo, no hubo ninguna diferencia a los seis meses después de la cirugía. Esta diferencia puede ser debida a un flap conjunctival más grande e incisión escleral, así como a la necesidad de más suturas para el cierre de la herida, aumentando la probabilidad de inflamación postoperatoria. Con el advenimiento de la cirugía temporal en córnea clara, estos factores se han reducido. También se puede especular que el acercamiento superior a la cirugía puede acarrear un riesgo mayor de ptosis comparado a un acercamiento temporal, dado que la tracción vertical del globo durante un acercamiento superior puede causar dehiscencia de la aponeurosis, mientras que un acercamiento temporal no tiene ningún vector vertical aplicado al globo.
La mala posición del párpado después de la cirugía ocular debe reconocerse como una complicación evitable. Entender las causas de la mala posición del párpado después de la cirugía, puede ayudar a un cirujano a prevenirla mediante una planifi cación quirúrgica cuidadosa.
Al presentarse después de la cirugía, un examen completo puede ayudar a determinar, cuando, y si, la intervención quirúrgica fuera indicada. Finalmente, debe educarse a los pacientes sobre su posibilidad como una complicación en la cirugía ocular rutinaria.
Los Dres. Crum y Bernardino están en la Escuela de Medicina de Yale, Departamento de Oftalmología, Sección de Plásticos Oftálmicos y Cirugía Orbital. Contactar al Dr. Bernardino en el Centro Ocular Yale, 40 Temple Street, 3D, Nuevo Haven, Conn. 06510. Teléfono: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; correo electrónico: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it .'>crbernardino@mac.com. RO
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