¿En dónde estamos?
El tema de este artículo fue presentado por el Dr. William Culbertson y el Dr. Juan Batlle en el XXXII Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute.
La capsulorrexis es quizás uno de los pasos más difíciles y menos reproducibles de la cirugía de catarata. Este paso es también uno de los más importantes para determinar el perfil de seguridad y la eficacia de la cirugía. La implementación del Láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata, puede aumentar significativamente la precisión y confiabilidad de este paso de la cirugía de catarata aún en las manos de los cirujanos más habilidosos.
La necesidad de una capsulorrexis perfecta
Una capsulorrexis mediocre puede resultar en una extensión de la cápsula anterior hacia la periferia o inclusive en un desgarro radial. Está establecido que las extensiones de la rexis aumentan la incidencia de opacificación de la cápsula posterior y también aumentan el riesgo de ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo. Se piensa que el aumento en la opacificación de la cápsula posterior se debe a la falta de adosamiento entre la cápsula posterior y el lente intraocular. Los resultados refractivos pueden también verse comprometidos por la capsulorrexis ya que una rexis de tamaño insuficiente puede producir un desplazamiento anterior del lente intraocular y una sorpresa hipermetrópica. Más aún, una capsulorrexis no circular o descentrada puede causar una inclinación pantoscópica de la lentilla intraocular o descentración de la misma, particularmente si el tejido capsular se contrae o se encapsula alrededor de la lentilla de manera irregular. Si la lentilla se desplaza en el eje anteroposterior apenas 0.5mm, se produce un error en la refracción de hasta una dioptría lo que implica que la precisión en el diámetro, la forma y el centrado de la capsulorrexis son elementos críticos para una cirugía exitosa. Mientras la técnica manual de la capsulorrexis puede mejorar con la práctica, hay límites para su reproducibilidad, incluso para el cirujano más experimentado y habilidoso.
La Tecnología
Varias compañías están desarrollando sistemas de Láser de Femtosegundo para la cirugía de catarata. El Sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo está diseñado para crear todas las incisiones que un cirujano necesita realizar en la cirugía de catarata: capsulorrexis, incisiones limbales relajantes, incisión córnea clara, y queratocentesis, de una manera personalizada y muy predecible. El láser también fragmenta y ablanda el cristalino, lo cual permite una mayor eficiencia en la emulsificación del núcleo y una disminución en la cantidad total de energía que se tiene que utilizar para aspirar su contenido. En la práctica, las incisiones por láser son realizadas fuera del quirófano estéril ya que los cortes se realizan en un ojo cerrado. Al concluir la aplicación del láser, se pasa el paciente a la sala quirúrgica, dónde se extrae el cristalino por la vía de facoemulsificación o por simple irrigación y aspiración para luego colocar la lentilla intraocular.
La precisión de las incisiones del Láser de Femtosegundo se deben a tres componentes esenciales del sistema: la cama del paciente está integrada al láser; tiene un sistema digital de tomografía de coherencia óptica sincronizado con el láser que produce los cortes; tiene un sistema de acoplamiento al paciente que consiste en un cono de Liquid Optics™ que se adosa íntimamente a la córnea y que inmoviliza el ojo. La cama del paciente se integra totalmente al sistema (muy similar a los sistemas de femtosegundo usados para LASIK) permitiendo un control completo de la posición del paciente. El sistema Catalys™ está provisto con un sistema digital de tomografía de coherencia óptica integrado y algoritmos sofisticados que pueden trazar la superficie de la córnea y de la cápsula anterior y posterior. El OCT automáticamente individualiza las posiciones de las incisiones planeadas basándose en la anatomía real y en vivo del paciente. El interface Liquid Optics™, rellena con líquido las irregularidades de la córnea producidas por la succión y no induce pliegues corneales lo cual permite enfocar el láser con alta precisión en lugares predeterminados.
Los Resultados
En el encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva 2010, El Dr. Juan Batlle presentó los resultados de un estudio que compara el tamaño, forma y centración de la capsulotomía por láser con las capsulorrexis creadas por la técnica manual.
Se realizó un estudio prospectivo y controlado, en el que los ojos del mismo paciente eran escogidos al azar pero con el mismo cirujano para realizar las respectivas técnicas de capsulorrexis. El estudio se realizó en el Centro Láser de Santo Domingo en la República Dominicana. Esta parte del estudio consistía de 29 pacientes. Las cápsulas que se retiraban con ambas técnicas se sometían a un estricto protocolo en el que se medían la forma y la circularidad. Los discos cortados fueron teñidos con azul tripán, fueron fotografi ados y guardadas las imágenes digitales. La centración era determinada en los videos digitales tomados durante la operación usando un compás digital.
Capsulorrexis Manual
Capsulorrexis por Láser
La exactitud del tamaño fue calculada como la desviación entre el diámetro deseado y el diámetro observado. La desviación media para la capsulorrexis manual fue de 339 μm ± 248 μm mientras que la desviación media para la capsulotomía por láser fue de sólo 27 μm ± 25 μm (p <0.001). Esto implica que la exactitud del diámetro obtenido por la técnica con láser era 10 veces superior a las que se realizaban con la técnica manual. Más aún, la variabilidad del tamaño de caso a caso se vio muy reducida (ver Figura 2) demostrando una construcción de capsulotomía mucho más predecible y reproducible cuando se realizaba con el láser.
Figura 2 Exactitud del Tamaño: La desviación del diámetro deseado (μm)
La circularidad fue medida como una función del tamaño del disco y el área. Un círculo perfecto tiene un valor de circularidad de 1.0. Las capsulorrexis manuales tuvieron una circularidad promedio de 0.765 ± 0.148, mientras que la capsulotomía por láser tuvo una circularidad promedio de 0.942 ± 0.040. Este valor fue estadísticamente altamente signifi cativo (p <0.001).
La centración sólo fue medida en los casos de capsulotomía por láser dado que el centro de los discos manuales no podía señalarse con precisión. En el estudio, el centro deseado para la capsulotomía se estableció en el centro de la pupila dilatada. La raíz cuadrada promedio de la distancia del centro de la capsulotomía al centro deseado, fue de 86 ± 51 μm. Este hallazgo es importante por dos razones: 1) la centración exacta de la capsulotomía ayuda al cirujano en la colocación intraoperatoria de la lentilla intraocular, y 2) reduce las fuerzas de desplazamiento de la lentilla intraocular debido a contracción postoperatoria de la cápsula.
Resumen
El sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo aumenta de manera signifi cativa la reproducibilidad del diámetro de la capsulotomía, su circularidad, y su centración con relación a los métodos manuales. Esta fascinante tecnología está destinada a redefinir la manera como pensamos y realizamos la cirugía de catarata.
Implante de lentilla intraocular con capsulorrexis manual
Implante de lentilla intraocular por capsulotomía con láser
Dr. Juan F. Batlle
El doctor Juan F. Batlle estudió medicina y se graduó Summa Cum Laude en la Universidad de Duke, en Carolina del Norte. En 1980 hizo la especialidad de Oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami y las subespecialidades en Neuroftalmología, Retina y Vítreo y Oftalmología Pediátrica, aunque su fuerte es la cirugía de cataratas. Es el presidente del Comité Nacional Para la Prevención de la Ceguera y miembro de la AAO, APO y la ASCRS. Además, es consultor de Óptica Médica.
Dr. William Culbertson
El doctor William Culbertson es profesor Lou Higgins de Oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami, donde es jefe del Servicio de Córnea y director de Cirugía Refractiva. Estudió medicina en la Universidad de Emory, se especializó en Vanderbilt y se subespecializó en el Bascom Palmer y la Fundación Proctor. Ha estado en la facultad del Bascom Palmer por 30 años, con interés en la investigación sobre el trasplante endotelial y la cirugía láser de femtosegundo de córnea y cataratas.
//Referencias
1. Marques, FF et al: Fate of anterior capsule tears during cataract surgery 2006, 32(10):1638-42.
2. Pandey, Suresh K et al: Posterior Capsule Opacifi cation: A review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention. J. Current Ophth 2004, 52(2):99-112.
3. Erickson P: Effects of intraocular lens position errors on postoperative refractive error. J Cataract Refract Surg 1990, 16:305-11
4. Yanoff M, Duker J: Ophthalmology: Expert Consult 3rd edition, Mosby, 2008.
Tel (0133)36140405
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