Cuando los pacientes de glaucoma necesitan cirugía de catarata

Tarde o temprano, la mayoría de las personas necesitan cirugía de catarata. Esto incluye a los pacientes de glaucoma, pero su enfermedad complica las cosas; estos pacientes necesitan atención adicional, antes, durante y después de la cirugía. Por otra parte, algunos efectos colaterales positivos de la cirugía de cataratas que generalmente se ven en ojos sanos, tales como una disminución de la presión intraocular, puede que no siempre se presenten, cuando el paciente está bajo tratamiento para el glaucoma.



Aquí, me gustaría discutir algo de lo que hemos aprendido acerca de cómo realizar la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma, inclusive, el tipo de cambio de presión que se puede esperar que la cirugía de cataratas produzca y los pasos que un médico debe tomar para asegurar el mejor resultado en esta situación.



¿Es probable que disminuya la presión?



A pesar de que la evidencia sugiere que la cirugía de catarata probablemente va a reducir, de alguna manera, la presión intraocular en un ojo sano, la evidencia es mucho menos clara para pacientes de glaucoma. Unos pocos estudios que han examinado esta cuestión, han encontrado, de hecho una reducción en la cantidad de medicamentos que necesitan los pacientes de glaucoma después de cirugía de catarata. 1-3 El problema es que estos datos son de diversa calidad, sobre todo, los datos de referencia de la presión intraocular y todos los estudios, son retrospectivos por naturaleza. La mayoría utilizó una sola medición de la presión intraocular antes de la cirugía, para definir el punto de referencia, lo cual somete todas los posteriores análisis a una regresión al promedio y las mediciones postoperatorias no estuvieron enmascaradas. Además, en la mayoría de estos estudios, el uso de medicamentos, no estuvo controlado. Esto quiere decir que los datos están sujetos a importantes tendencias potenciales.



Los datos de mayor calidad, que tenemos con respecto al efecto de faco aislada en la reducción de la presión intraocular, en pacientes con presiones intraoculares mayores de la normal, proceden del Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular. La mitad de los pacientes, en este estudio estaban siendo tratados con medicamentos para glaucoma; sin embargo, el análisis publicado en relación al efecto de la faco sobre la presión intraocular, no incluye a estos pacientes. Con el fin de estudiar la influencia de la faco aislada, el médico Steven L. Mansbergerdel Instituto Ocular Devers, de la ciudad de Portland, Oregón, evaluó solo a los pacientes que no estaban bajo medicación. 4 (Los pacientes no estaban en tratamiento ya que no presentaban evidencia de daño del campo visual o del nervio óptico en ese momento, a pesar de sus presiones elevadas.)





La presión intraocular fue controlada muy cuidadosamente en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular , lo cual lo convierte en una fuente confiable de datos. Sesenta y tres pacientes en el grupo de hipertensos no tratados médicamente, fueron operados de cataratas durante el estudio; este gráfico compara sus presiones intraoculares a sujetos de control que no se sometieron a cirugía de catarata. Tras la cirugía de catarata, las presiones intraoculares disminuyeron alrededor de 4 mmHg y el efecto persistió durante varios años. (Adaptado de Mansberger, et al. 4 ).



Los investigadores del Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular poseen años, de datos de presión intraocular, de los casos no tratados, tanto antes como después de la cirugía de cataratas y hubo muchos sujetos de control que coincidían y que no tuvieron cirugía de catarata. Las presiones intraoculares de los sujetos no tratados del estudio, osciló alrededor de 24 mmHg antes de la cirugía; el grupo al cual se le aplicó faco, tuvo una disminución de presión, de unos 4 mm Hg, que persistió durante varios años. (Véase el gráfico, pág. 62)



También vale notar, que los datos del estudio de tratamiento de hipertensión, así como de los otros ya mencionados, mostraron que el indicador más fuerte de una importante disminución de la presión intraocular, después de cirugía de cataratas, fue una mayor presión intraocular en el punto de partida. Por ejemplo, un estudio encontró que pacientes con presiones intraoculares comenzando entre los 25 y 30 años, experimentaron una disminucióm de seis puntos en la presión intraocular, en promedio; los pacientes con una presión intraocular en los últimos años de la adolescencia mostraron sólo un descenso de 2,7 mm hg en la presión.3 Otros trabajos publicados han confirmado este hallazgo. 5



Por supuesto, la mayoría de los pacientes que acuden a cirugía de catarata con un conocido diagnóstico de glaucoma, ya están en tratamiento, así que usar esos datos para guiar la práctica clínica en pacientes de glaucoma, está lleno de peligros. Sin embargo, tuve experiencia personal con muchos de los otros pacientes del estudio del tratamiento de hipertensión ocular-

los pacientes que estaban usando medicamentos para glaucoma y que fueron operados de cataratas. Después de realizar la faco, les dí unas vacaciones en la medicación antes de reintroducir sus drogas para el glaucoma, para ver cuánto disminuiría la presión la facoemulsificación.



Mi experiencia puramente anecdótica, fue que sus presiones tendieron a disminuir un poco; la mayoría de los pacientes hipertensos en tratamiento. pudieron seguir sin medicamentos y aún así obtener la disminución especificada por el estudio de hipertensión ocular, del 20 por ciento, durante alrededor de un año. Pero después de un año, la mayoría de ellos tuvieron que volver a usar el medicamento para alcanzar la meta fijda por el estudio de hipertensión. Esto apoya la conclusión de que la reducción de la presión después de la cirugía de cataratas, no es un efecto a largo plazo, en pacientes de glaucoma bajo medicamentos. (Una vez más, esto es anecdótico; no hay sólidos datos clínicos que confirmen mi experiencia.)



Suponiendo que una disminución de la presión, se produzca en un paciente de glaucoma, tras cirugía de catarata, ¿qué tipo de disminución de presión, se debe esperar? Además de la constatación de que una mayor presión preoperatoria, se correlaciona con una mayor disminución de la presión, los estudios retrospectivos descubrieron que cualquier disminución que se produzca, será probablemente mucho menor en un paciente que está usando muchos medicamentos de glaucoma, que en un paciente que está en un solo medicamento.



Considerar unas Vacaciones de Droga



Por supuesto, un paciente de glaucoma podría simplemente ser devuelto a su regimen de medicación preoperatoria, después de una cirugía de catarata. Sin embargo, si la cirugía produce una disminución de la presión intraocular, podría ser posible reducir la carga de medicina del paciente postoperatoriamente.



Si un paciente sufre de hipertensión ocular, a menudo le doy unas vacaciones de medicamento, para ver cuánto ha descendido la presión por la cirugía de catarata. Estoy menos inclinado a intentar esto en un paciente con glaucoma reconocido, aunque si el paciente tiene una enfermedad relativamente leve, a veces le voy a sugerir unas vacaciones de droga, después de simple cirugía de catarata, en base a lo que su presión sea, un poco después de la cirugía. Veo esto como un riesgo aceptable porque extraer una catarata, usando un enfoque de córnea clara, lo deja a usted con posibilidades en términos de opciones posteriores. No elimina la eventualidad de realizar ulteriores cirugías de glaucoma, si fuera necesario.



Si la presión del paciente se encuentra dentro de un rango razonablemente seguro, después de la cirugía de cataratas, lo voy a dejar sin los medicamentos hasta que no haya acabado con los esteroides y así yo puedo hacerme una idea delnivel al cual se va a fijar la presión y luego,voy a reintroducir medicamentos en la medida en que sea necesario. La rapidez con la que reinicie los medicamentos, depende de la gravedad de la enfermedad; en algunos casos, el paciente puede volver a las drogas relativamente rápido. En general, los picos de presión y otros problemas, son relativamente manejables en el período postoperatorio inicial, para este tipo de paciente.



Si un paciente está bajo múltiples medicaciones para glaucoma, antes de la cirugía de catarata, mi decisión sobre si procede o no otorgar al paciente unas vacaciones de droga, estará basada en la indicación de los múltiples medicamentos. Si la indicación fue de una etapa avanzada de la enfermedad, este será probablemente un paciente que debería tener un procedimiento combinado en lugar de cirugía de catarata aislada. Si el paciente está utiliando tres o cuatro medicamentos, porque empezó a una presión realmente alta pero aún tiene un relativamente leve daño, puede ser razonable practicar solo cirugía de cataratas, aunque es poco probable que el paciente vaya a terminar sin ninguno de sus medicamentos. Considerar unas vacaciones de droga en esta situación, depende de la manera en como el paciente se vea inmediatamente después de la cirugía.



Trabeculectomía o Tubo de Drenaje



Un paciente de cirugía de catarata que ya ha sido sometido a trabeculectomía y tiene un tubo de drenaje, plantea problemas totalmente diferentes. Si alguien tiene una trabeculectomía en función y se realiza una facoemulsificación, uno de los mayores riesgos es que se va a producir una falla de la trabeculectomía,a causa de la inflamación, la cicatrización o problemas relacionados. Aunque la cirugía de catarata en córnea clara, no modifica directamente la ampolla (a diferencia de anteriores formas de la cirugía de catarata), un estudio encontró que la presión intraocular aumentó alrededor de 3 mmHg en pacientes con trabeculectomías en funcionamiento, después de facoemulsificación sin complicaciones. 6 (véase el gráfico superior.) Es evidente que la cirugía tiene un impacto en la eficacia de la ampolla, incluso si no la destruye.





Aunque la cirugía de catarata basada en la faco, no tiene el impacto destructivo sobre las trabeculectomías, que las formas anteriores de la cirugía de catarata si tenían, todavía puede obtener un efecto negativo. en este estudio, la presión intraocular se elevó en 0,4 mmhg en ojos de control , después de la cirugía de catarata, pero aumentó un 3,1 mmhg en los ojos con trabeculectomías (p <0,003 ). (adaptado de la figura 1 en swamynathan, et al. 6 )




Hay muy pocos datos con respecto a cómo la faco influye en la eficacia de un dispositivo de drenaje existente. Mi percepción, por lo menos, es que un dispositivo de drenaje para glaucoma es menos probable que falle debido a una subsecuente cirugía, que lo que podría ocurrir con la trabeculectomía. Por esa razón, cuando tengo un paciente de glaucoma que necesita cirugía para disminuir la presión intraocular y que probablemente necesite otra cirugía ocular en los próximos años: tanto si se trata de cirugía de catarata, vitrectomía u otra cosa, yo generalmente prefiero colocar un dispositivo de drenaje para glaucoma, en lugar de realizar una trabeculectomía. Es estupendo, si la trabeculectomía funciona bien, pero las trabeculectomías son frágiles y están sujetas a ulteriores fallas, debido a subsecuente cirugía, más por eso (en mi opinión), que por los dispositivos de drenaje para glaucoma.



Por desgracia, hay pocos estudios retrospectivos que hayan planteado esta cuestión, por lo tanto no existen muchos datos sólidos que respalden mi conclusión. El Registro IRIS recientemente lanzado por la Academia Americana de Oftalmología debería eventualmente proporcionar este tipo de datos a gran escala nacional, que nos pudieran ayudar a responder a esta pregunta.

Al realizar una facoemulsificación en un paciente con glaucoma con un tubo o trabeculectomía, las siguientes estrategias pueden ayudar a garantizar un buen resultado.



• Si el paciente ha tenido una previa cirugía de glaucoma, incluya los riesgos de fracaso en formulario de consentimiento. Cuando veo a un paciente con necesidad de una cirugía de cataratas, que haya tenido cirugía de glaucoma previa, incluyo de manera explícita en mi discusión de consentimiento y lo documento en el historial médico, que uno de los mayores riesgos de hacer cirugía de catarata en esta situación, es que la previa cirugía de glaucoma va a fallar y tendremos que volver atrás y practicar más cirugía de glaucoma.



• Programar la cirugía basado en las necesidades visuales del paciente y las consideraciones logísticas. Si un paciente tiene una trabeculectomía o un tubo de drenaje, me gustaría basar la coordinación del tiempo de la cirugía de cataratas, principalmente en dos cosas: las necesidades visuales del paciente y en la logística de cómo la cirugía va a afectar la vida del paciente. En términos de las necesidades visuales del paciente, el otro ojo se convierte en parte de la discusión. ¿Es una prioridad lograr la rehabilitación visual tan pronto como sea posible? ¿O el otro ojo del paciente puede arreglárselas bien en estas circunstancias?



En términos de logística, se tiene que considerar lo que el paciente desea y lo que puede manejar. Voy a explicarle al paciente que podría necesitar mucho más seguimiento del que haría falta a un paciente de cirugía de catarata rutinario. En mi práctica, una cantidad significativa de pacientes vive a dos o tres horas de distancia, así que el estar involucrado en un mayor seguimiento, puede acarrear importantes problemas logísticos para el paciente y/o la familia del paciente. En esta situación voy a sincronizar la cirugía basado en cuando es más práctico para la familia.



• Manténgase vigilante en un paciente con trabeculectomía, después de una cirugía de catarata. Si su paciente de catarata tiene una trabeculectomía en funcionamiento, no se aconseja seguir una rutina postoperatoria estándar en la que se ve al paciente un día después de la cirugía, una semana a 10 días después de eso, y luego, un mes más tarde. Supongamos que ve al paciente una semana después y tiene una cantidad de inflamación. Cuando hay inflamación y la conjuntiva alrededor de la ampolla es inyectada durante la primera semana o dos, si falla al intervenir con más esteroides o inyecciones de 5-fluorouracilo u otras maniobras para evitar la cicatrización, habrá perdido la oportunidad de intervenir y salvar la trabeculectomía. El cuidado postoperatorio de los pacientes no debe ser delegado a otros.



Lista de Verificación Para Obtener Éxito



Encuentro útil el uso de la siguiente lista de comprobación preoperatoria, al tomar una decisión acerca de cómo proceder, con un paciente de glaucoma, que necesita cirugía de catarata:



• Establezca el glaucoma en ambos ojos. Antes de proceder con la cirugía de catarata, necesita saber que tan grave es el glaucoma. Conocer la presión no es suficiente; es necesario evaluar el nervio óptico y los campos visuales.

• Realice una gonioscopia. Es importante determinar el estado del ángulo antes de la cirugía de catarata. Quizás nunca se le ha realizado la gonioscopia a un paciente; en ocasiones, se practicó hace ya varios años y es necesario reevaluar el estado del ángulo.



Algunas publicaciones sugieren que el paciente que tiene un ángulo estrecho antes de la cirugía de catarata, es más probable que experimente una disminución de la presión intraocular, después de la cirugía de catarata, como resultado de la apertura del ángulo; pero si el paciente tiene una cantidad de sinequia anterior periférica, se puede estar tratando con cierre de ángulo crónico, que no había sido reconocido previamente. La presencia de sinequia anterior periférica, podría indicar que la presión no va a disminuir después de la cirugía de cataratas y se va a tener que realizar una goniosinequiolisis u otro tipo de procedimiento, para tratar con el cierre de ángulo.



Parece razonable considerar el uso de solo lafaco como un medio para reducir la presión intraocular en algunos pacientes de glaucoma con enfermedad leve; puede retrasar o evitar la necesidad de una futura trabeculectomía.



En cualquier caso, es siempre una buena idea realizar también gonioscopía después de la cirugía de catarata, para averiguar qué sucedió con el ángulo.



• Revise los medicamentos. No todos los pacientes que utilizan un medicamento son iguales. Un paciente puede tener una enfermedad significativa, pero solo usar un medicamento, porque es alérgico o intolerante a los demás. Usted necesita saber eso con antelación, así que, si el paciente tiene una subida de presión, usted estará enterado de las opciones que tiene para tratarlo. (En la mayoría de los casos como este, será mejor considerar la posibilidad de combinar una cirugía de glaucoma con la cirugía de catarata.)



• Revise los factores relacionados con el paciente. Como se señaló anteriormente, factores tales como la facilidad para el paciente de acudir a las citas de seguimiento y el estado del otro ojo, deben ser considerados cuando se decida cómo y cuándo proceder con la cirugía de cataratas.



• Hable con el paciente. Asegúrese de que todo el mundo está en la misma página en términos de expectativas. Dadas las muy altas expectativas que tiene la gente hoy en día sobre los resultados visuales de la cirugía de catarata, siempre es mejor prometer menos y dar más. (Tenga en cuenta que es sabido que la recuperación visual es más lenta después de que un paciente de glaucoma se somete a cirugía combinada, aunque los resultados finales son similares a los de solo cirugía de catarata.) Un paciente de glaucoma necesita comprender esto porque a causa de la enfermedad, no va a poder jugar al tenis y ver 20/20,al otro día de la cirugía; no debe esperar el mismo resultado fabuloso que tuvo su vecino. Y, asegúrese de que documenta esta conversación en el en el historial.



Proceda Con Precaución



Dada la relativa seguridad de la cirugía de catarata de hoy en día, basada en faco en córnea clara y su carencia de impacto en las opciones de futura cirugía de glaucoma, parece razonable considerar que mediante solo la facoemulsificación, como un medio para reducir presión intraocular en algunos pacientes con glaucoma leve; puede retrasar o evitar la necesidad de una futura trabeculectomía. Por supuesto, una cirugía de glaucoma mínimamente invasiva también se puede combinar con la cirugía de cataratas en pacientes con enfermedad leve.



Algunas otras cosas que hay que tener en cuenta en esta situación:



• Mantenga la cirugía simple. Si se está practicando cirugía de catarata en un paciente que está recibiendo tratamiento para el glaucoma, realice la cirugía más simple y más limpia que pueda, haciendo todo lo posible por evitar la reacción inflamatoria. Yo usaría más esteroides con este tipo de paciente, en lugar de menos.

• No elimine una catarata asintomática en un paciente de glaucoma, solo para reducir la presión. Algunos cirujanos podrían considerar la posibilidad de eliminar una precoz y asintomática catarata, como una forma de disminuir la presión. Sin embargo, esta opción es probablemente poco prudente cuando una persona está recibiendo tratamiento para el glaucoma. Creo que sólo se debe extraer una catarata basándose en las necesidades visuales de un paciente de glaucoma, por dos razones: En primer lugar, la disminución de la presión intraocular no es tan predecible en una base individual. En segundo lugar, la cirugía de catarata no está exenta de riesgos; puede tener complicaciones. Yo ciertamente no creo que la cirugía de catarata, como un procedimiento para reducir la presión intraocular (en ausencia de indicaciones basadas en la visión) sea lanorma de la asistencia médica.



• Esté preparado en caso de que la presión intraocular aumente en lugar de disminuir. La previsibilidad de una disminución de la presión en un paciente individual es relativamente escasa. Un estudio recientemente publicado por el médico Mark A. Slabaugh y colegas de la Universidad de Washington, en Seattle, encontró que de los 157 ojos de pacientes con glaucoma de ángulo abierto, que fueron intervenidos de cataratas, 60 ojos necesitaron medicamentos adicionales o tratamiento con láser para controlar la presión intraocular durante el primer año postoperatoriamente o se encontró una mayor presión intraocular un año después de la cirugía con el tratamiento sin cambios en la medicación preoperatoria. 5 En este último grupo, presión intraocular preoperatoria superior [ p <0.001 ) ], mayor edad [ p =0.006 ] y una mayor profundidad de la cámara anterior, [ p =0,015 ] fueron asociados con una menor presión postoperatoria.) Va a haber suficientes pacientes que sufran un inesperado aumento en la presión, por lo que se va a necesitar, tener un plan de juego anticipado, para hacer frente a esa posibilidad. Es un buen recordatorio de que la cirugía de catarata no es totalmente benigna, especialmente cuando se trata con un paciente de glaucoma.



La principal cosa que hay que recordar, es que un paciente de catarata que también tiene glaucoma, no debería ser tratado como un simple paciente de catarata. Es muy fácil quemarse si no se evalúa la enfermedad del paciente, tanto en términos de lo que se podría hacer durante y después de la cirugía de cataratas y en términos de como la cirugía de catarata va a influir en el posterior manejo del glaucoma. Si evalúa cuidadosamente la enfermedad del paciente, establece expectativas apropiadas, practica una meticulosa cirugía y hace un seguimiento diligente, el paciente de glaucoma debería terminar con una buena visión y usted debería terminar con un paciente feliz.



El Dr. Brandt es el director del servicio de glaucoma y profesor en el departamento de oftalmología en la Escuela de Medicina Davis, de la Universidad de California; también es un investigador principal en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular.



Referencias




1. Shingleton BJ, Gamell LS, et al. Long-term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: Normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg1999 ;25:7:885-90.

2. Tong JT, Miller KM. Intraocular pressure change after sutureless phacoemulsification and foldable posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg1998 ;24:2:256-62.

3. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW. Long-term effects of phacoemulsification with intraocular lens implantation in normotensive and ocular hypertensive eyes. J Cataract Refract Surg2008 ;34:5:735-42. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.12.045.

4. Mansberger SL, Gordon MO, Jampel H, Bhorade A, Brandt JD, Wilson B, Kass MA; Ocular Hypertension Treatment Study Group. Reduction in intraocular pressure after cataract extraction: The Ocular Hypertension Treatment Study. Ophthalmology 2012;119:9:1826-31. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.02.050. Epub 2012 May 16.

5. Slabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, Chen PP. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients. Am J Ophthalmol 2014;157:1:26-31. doi: 10.1016/j.ajo.2013.08.023. Epub 2013 Oct 30.

6. Swamynathan K1, Capistrano AP, Cantor LB, WuDunn D. Effect of temporal corneal phacoemulsification on intraocular pressure in eyes with prior trabeculectomy with an antimetabolite. Ophthalmology. 2004;111:4:674-8.

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